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PLANOS DE SAÚDE: A perna adoeceu? Ampute-a!

Por Natália Sanfins Gaboardi, advogada

O tema serve para chamar a atenção sobre o assunto, já que os planos de saúde costumam liderar o ranking de reclamação dos consumidores, uma vez que cometem uma série de abusos, negando, de plano, os pedidos dos consumidores. Tais condutas contrariam a Lei 9.656/98 (que regulamenta o tema) e o Código de Defesa do Consumidor e os usuários que recorrem ao Judiciário terminam vitoriosos, pois os abusos vêm sido combatidos com presteza.

Algumas decisões envolvendo as irregularidades são exaustivamente repetidas pelo Judiciário, daí porque acabam se transformando em Súmulas. Apesar de não ser o intuito do Judiciário legislar, na medida em que as súmulas servem apenas para orientação, tais decisões servem na prática como normas a serem seguidas pelos julgadores, além de reforçar o já expresso nas resoluções da ANS e nas leis vigentes em nosso país.

De início, destaque para a proibição do reajuste da mensalidade em razão da mudança de faixa etária para usuários acima de 60 anos de idade. Embora a prática seja usual por parte das seguradoras, e bem por isso, o consumidor acredita em sua legalidade, o reajuste da mensalidade, em razão da idade é expressamente vedado pela lei. Muitos consumidores vêm buscando a revisão de seus contratos com base nos argumentos acima. Além de obterem a declaração de nulidade da cláusula que autorizava o reajuste, tem logrado êxito em receber de volta os valores cobrados a maior, acrescidos de juros e correção monetária.

Dentre as decisões favoráveis aos consumidores temos a abusividade na negativa de cobertura em atendimento de urgência ou emergência a pretexto de que está em curso o período de carência; o não prevalecimento da negativa de cobertura às doenças e às lesões preexistentes se, à época da contratação do plano de saúde, não se exigiu prévio exame médico admissional; a abusividade da cláusula de exclusão inserida no contrato, no sentido de que não prevalecem os serviços de home care, a obrigação de cobertura de cirurgia plástica para a retirada do excesso de pele (tecido epitelial) decorrente de cirurgia bariátrica, além da obrigação de fornecimento e cobertura de exames e medicamento de alto custo.

Em outras situações, o Judiciário vem reafirmando que é abusiva a negativa de fornecimento de marca-passo ou “stent”, pois estes são materiais ligados ao ato cirúrgico, devendo, portanto, ter plena cobertura. Outro item também já pacífico é a impossibilidade de fixação de limite de despesa, casos em que o plano se recusa a custear todo o tratamento, alegando foi atingido o limite máximo de custeio previsto no contrato. Sobre esse tema, já houve manifestação do Superior Tribunal de Justiça. A decisão foi tomada em um processo em que a paciente ficou dois meses internada na UTI e a partir do 15º dia da internação, o plano recusou-se a custear o restante do tratamento, alegando que havia sido atingido o limite máximo de custeio previsto no contrato. Por tais razões, a família teve de buscar o auxílio do Judiciário, quando, por força de uma decisão liminar, o plano pagou as despesas até o falecimento da paciente, sendo posteriormente condenado ao pagamento de danos morais.

Outro problema enfrentado pelos consumidores é a rescisão unilateral por parte dos planos de saúde. Alguns usuários recebem uma notificação, simplesmente comunicando a rescisão do contrato. Tal conduta é abusiva, pois a rescisão unilateral só se pode verificar em casos de fraude ou inadimplência do consumidor, razão pela qual muitos consumidores buscam liminarmente a manutenção do plano, pedido este que vem sendo acolhido por juízes em todo o Brasil.

Além de afastar os abusos cometidos pelos planos, em muitos casos o Judiciário tem fixado indenização pelo dano moral sofrido pelo consumidor, o que parece justo, já que em tais situações o consumidor está buscando algo em benefício de sua saúde, razão pela qual a negativa do plano, no momento em que mais precisa, causa-lhe angústia, apreensão e abalo emocional, ainda que momentâneos.

 

 

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